甲状腺と副腎      [甲状腺 専門医 橋本病 バセドウ病 動脈硬化 甲状腺超音波(エコー)の長崎甲状腺クリニック(大阪)]

甲状腺：最新・専門の検査/治療/知見①甲状腺専門医 橋本病 バセドウ病 長崎クリニック(大阪)

甲状腺・内分泌代謝の、長崎甲状腺クリニック(大阪市東住吉区)でしかできない検査/治療・当院ホームページでしか得られない情報が満載です。これらは、院長が最新の海外論文に眼を通して得たもの、院長自身が大阪市立大学　代謝内分泌内科で行った研究、甲状腺学会で入手した知見です。

似ている、合併している副腎皮質機能低下症

甲状腺機能障害の症状と副腎皮質機能低下症の症状は似ているため、甲状腺の病気を疑っても甲状腺に異常なく、実は副腎皮質機能低下症のことがあります。また、甲状腺と副腎の病気は併発している事があり、互いの症状を悪化させ合うため、両方見つけて治療するのが大事です。副腎は90％障害されねば症状出ませんが、甲状腺の影響で出やすくなります。

甲状腺の病気に似ている副腎皮質機能低下症

副腎皮質機能低下症の症状

副腎皮質機能低下症の分類

副腎皮質機能低下症の分類として

1. 原発性副腎皮質機能低下症
   自己免疫性副腎皮質炎、アジソン病：副腎皮質に対する自己免疫
   結核、真菌、後天性免疫不全症候群（AIDS）による副腎皮質障害
2. 続発性（2次性）副腎皮質機能低下症
   ACTH単独欠損症：中高年男性に多い。下垂体から分泌される副腎皮質刺激ホルモン(ACTH)の欠損
   視床下部・下垂体の疾患(下垂体腺種や頭蓋咽頭腫など)
   外因性ステロイドによる副腎廃用萎縮、ACTH分泌抑制
   (参考 下垂体前葉機能低下症 )

原発性副腎皮質機能低下症では、アルドステロン合成障害により、高カリウム血症を認めますが、続発性（2次性）副腎皮質機能低下症ではコルチゾールのみの障害なので高カリウム血症になりません。

副腎皮質機能低下症を疑う検査所見

1. 低血糖・低ナトリウム血症(甲状腺機能低下症に類似)・高カリウム血症
2. 好酸球（アレルギーの白血球）増加・好中球減少
3. 心電図は低電圧/PR間隔とQT間隔の延長を示すことある

低ナトリウム血症：①コルチゾール、アルドステロン合成・分泌障害、②コルチゾール低値に対する代償性の抗利尿ホルモン分泌亢進

副腎皮質機能低下症の診断

副腎皮質機能低下症の診断は、

1. 迅速ACTH負荷試験(まず第一に行う負荷試験)：原発性副腎皮質機能低下症だけなく、続発性（2次性）副腎皮質機能低下症でも2次的に副腎皮質が萎縮しているため低反応
   60分後18μg/dl以上を正常値とすると、続発性（2次性）副腎皮質機能低下症の過半数は低反応
   
   30分後20μg/dl以上を正常値とすると、続発性（2次性）副腎皮質機能低下症のほとんどは低反応
   (第113回日本内科学会 P84 続発性副腎不全診断の問題点)
   　
2. ACTH分泌能の評価[原発性副腎皮質機能低下症、続発性（2次性）副腎皮質機能低下症の鑑別]
   ①CRH(1μg)負荷試験(コルチゾール頂値 18μg/dl以下なら確定、ACTH2倍以上なら原発性副腎皮質機能低下症)
   ②インスリン低血糖試験(CRH負荷試験でコルチゾール頂値 18μg/dl以上の場合行う。コルチゾール頂値 20μg/dl以下なら視床下部性)

※ACTH: 下垂体から分泌される副腎皮質刺激ホルモン

副腎皮質機能低下症の治療

副腎皮質機能低下症の治療は

1. ヒドロコルチゾン(コートリル®)10-20mg/日を内服します。
2. 肥満予防のため、成人では15 mg/日の維持量が推奨されます。
3. 朝が多めとなるよう、朝夕に分けて2:1の割合で投与します。
4. 発熱・外傷などストレスにさらされた際は副腎クリーゼの危険あるため、グルココルチコイドの内服量を通常の2～3倍服用します。(シックデー　ルール)
5. 麻酔を伴う大手術時には 10倍以上に増量します。

副腎皮質ホルモンの効果減弱（代謝亢進）(甲状腺ホルモンの効果減弱と同じ)

1. フェニトイン・フェノバルビタール・カルバマゼピン・リファンピシン

副腎皮質ホルモンの効果増強（肝臓の薬物代謝酵素CYP3A4を競合阻害）

1. エストロゲン（経口避妊薬を含む）
2. イミダゾール系抗真菌剤
3. エリスロマイシン

妊娠時の副腎皮質機能低下症の治療

妊娠時の副腎皮質機能低下症の治療は、

1. 非妊娠時と変わりません。
2. 妊娠初期の副腎皮質ホルモン増量は、口唇裂・口蓋裂などの胎児奇形をおこす危険性あるため、緊急時のみに限定します。
3. 妊娠後期にヒドロコルチゾン5-10mg追加すると言う意見もありますが、必要ないと言う意見も多く、決着していません。[Clin Endocrinol (Oxf). 2013 Apr;78(4):497-502.]

副腎皮質機能低下症で甲状腺の病気が誘発

副腎皮質ホルモン（コルチゾール）はステロイドホルモンなので、自己免疫を抑える作用があります。副腎皮質機能低下症では、そのため自己免疫性甲状腺疾患（橋本病、無痛性甲状腺炎、バセドウ病)の発症も多くなります。無痛性甲状腺炎、甲状腺機能亢進症/バセドウ病が発症すると、過剰な甲状腺ホルモンが副腎皮質ホルモン（コルチゾール）の代謝（分解）を促進し、副腎皮質機能低下症が更に悪化します。

甲状腺の病気で副腎皮質機能低下症が悪化

副腎皮質機能低下症に甲状腺機能亢進症/バセドウ病を合併すると、過剰な甲状腺ホルモンが副腎皮質ホルモンを代謝分解し、副腎皮質機能低下症が悪化します。甲状腺のホルモンの数値以上に、全身倦怠感・筋力低下・体重減少・脱毛が進みます。(第56回日本甲状腺学会 P2-116 褐色細胞腫術後に診断に至った副腎不全を伴うバセドウ病の1 例)

APS(多腺性自己免疫症候群)

APSは複数の自己免疫病を併発する病態です。APS2型では橋本病（またはバセドウ病)に自己免疫性の副腎皮質機能低下症（アジソン病）を合併します(シュミット症候群)。

副腎皮質ホルモン欠乏から全身倦怠感・筋力低下・体重減少・脱毛、低血圧・低血糖症・徐脈・低ナトリウム血症・高CO2血症をおこします（甲状腺ホルモン異常とほぼ重複）。ナトリウムが130mEq/l以下になると軽度の虚脱感や疲労感が出現、120mEq/l以下では精神錯乱、頭痛、悪心、食思不振起こし、110mEq/l以下で痙攣、昏睡状態になります。

1. 甲状腺機能低下症に副腎皮質機能低下症（アジソン病）を合併すると、全身倦怠感・脱毛、低血圧・低血糖症・徐脈・低ナトリウム血症・高CO2血症がさらに進みます。治療は必ず副腎皮質ホルモンを補充した後に、甲状腺ホルモンを補充しなければなりません。先に甲状腺ホルモンを補充すると、副腎皮質ホルモンの代謝分解が進み、ますます副腎皮質機能低下症が悪化します。
2. 甲状腺機能亢進症/バセドウ病に副腎皮質機能低下症（アジソン病）を合併すると、全身倦怠感・筋力低下・体重減少・脱毛がさらに進みます。過剰な甲状腺ホルモンが副腎皮質ホルモンを代謝分解し、副腎皮質機能低下症が悪化します。
3. 副腎皮質ホルモンはステロイドホルモンであり、本来、橋本病・バセドウ病・無痛性甲状腺炎などの自己免疫を抑えています。それが不足すると、橋本病・バセドウ病・無痛性甲状腺炎などが顕在化します。

自己免疫性甲状腺疾患(橋本病,バセドウ病)に合併する隠れ副腎皮質機能低下症(latent adrenal insufficiency)

甲状腺研究の先駆者であり大先輩である徳洲会八尾病院の山本智英先生が、自己免疫性甲状腺疾患(橋本病,バセドウ病)に合併する隠れ副腎皮質機能低下症(latent adrenal insufficiency)の存在を証明されました。自己免疫性甲状腺疾患(橋本病,バセドウ病)の約5%に隠れ副腎皮質機能低下症が存在するとの事です。(Eur Thyroid J. 2015 Sep;4(3):201-6.)

自己免疫性甲状腺疾患(橋本病,バセドウ病)治療後、甲状腺機能が正常化し、安定しているにもかかわらず、

1. 倦怠感
2. 胃腸症状
3. 手足のむくみ
4. 低血糖

が持続する場合、隠れ副腎皮質機能低下症を疑い、ACTH（副腎皮質刺激ホルモン）/コルチゾール（副腎皮質ホルモン）測定します。

ACTH正常値/コルチゾール低値(早朝 10.98μg/dl以下)なら、

1. CRH(1μg)負荷試験(コルチゾール頂値 18μg/dl以下なら確定)
2. インスリン低血糖試験(コルチゾール頂値 20μg/dl以下なら確定)

行い確定します（大阪市立大学　代謝内分泌内科に短期入院にて）。確定診断付けば、副腎皮質ホルモン補充開始。

中枢性（続発性）副腎皮質機能低下症と甲状腺異常

中枢性甲状腺機能低下症・中枢性（続発性）副腎皮質機能低下症（下垂体前葉機能低下症）

下垂体前葉機能低下症で、中枢性甲状腺機能低下症と中枢性（続発性）副腎皮質機能低下症が同時に存在するとき、起こる事は、APSの場合と同じです。ただ、原因が脳下垂体や視床下部など脳の中にあります。もちろん、中枢性と甲状腺自体・副腎自体という組み合わせもあります。さらに、脳下垂体に対する自己抗体が原因の自己免疫性下垂体炎も存在します。

中枢性（続発性）副腎皮質機能低下症（ACTH単独欠損症）と潜在性甲状腺機能低下症

ACTH：副腎皮質刺激ホルモン分泌が低下する中枢性（続発性）副腎皮質機能低下症（ACTH単独欠損症）では、2次的に潜在性甲状腺機能低下症を呈することがあります。副腎皮質ホルモンを補充する事無く、先に甲状腺ホルモンを補充すると、副腎皮質ホルモンの代謝・分解が進み、中枢性（続発性）副腎皮質機能低下症が悪化します。最悪、急性副腎不全/副腎クリーゼもあり得ます。

もし、最初に体重減少・体毛脱落など、潜在性甲状腺機能低下症で説明できない症状があれば、ACTH（副腎皮質刺激ホルモン）、コルチゾール（副腎皮質ホルモン）も測定するべきです。（第54回　日本甲状腺学会　P130　潜在性甲状腺機能低下症を呈したACTH単独欠損症の4例）

中枢性（続発性）副腎皮質機能低下症（ACTH単独欠損症）と無痛性甲状腺炎

ACTH単独欠損症は

1. 自己免疫疾患と考えられ、橋本病・無痛性甲状腺炎など自己免疫性甲状腺疾患と合併する事あります。
2. 副腎皮質ホルモン（コルチゾール）欠乏で、自己免疫を抑える作用が弱まり、自己免疫性甲状腺疾患（橋本病、無痛性甲状腺炎、バセドウ病)が発症し易くなります。
3. 無痛性甲状腺炎、甲状腺機能亢進症/バセドウ病が発症すると、過剰な甲状腺ホルモンが副腎皮質ホルモン（コルチゾール）の代謝（分解）を促進し、副腎皮質機能低下症が更に悪化します。

(第56回日本甲状腺学会 P2-109 ACTH 単独欠損症に無痛性甲状腺炎を合併した1 例)
(第56回日本甲状腺学会 P2-110 無痛性甲状腺炎を併発したために副腎不全が顕在化したACTH単独欠損症の1 例)

TSH産生下垂体腺腫

TSH不適切分泌症候群(SITSH)の一つ、TSH産生下垂体腺腫では、下垂体からTSH(甲状腺刺激ホルモン)が分泌され、甲状腺を刺激。中枢性の甲状腺機能亢進症になり、バセドウ病と同じ事になります。下垂体腫瘍の2次的影響で、ACTH(副腎皮質刺激ホルモン）の分泌が低下し、中枢性（続発性）副腎皮質機能低下症の状態になっている場合、過剰な甲状腺ホルモンが副腎皮質ホルモンを代謝分解し、副腎皮質機能低下症が悪化します。

甲状腺腫瘍と副腎腫瘍

多発性内分泌腫瘍症2型

甲状腺髄様癌の20％は、遺伝性の多発性内分泌腫瘍症2型[Multiple Endocrine Neoplasia type 2、略してMEN (メン) 2型]です。

MEN 2型は2つのタイプに分類されます。

内分泌の専門家でも知らない方が多いのですが、MEN1型(教科書的には原発性副甲状腺機能亢進症、膵消化管内分泌腫瘍、下垂体腺腫を主徴)でも20％に副腎腫瘍、2%に甲状腺癌を合併します。

甲状腺乳頭癌と副腎転移

甲状腺乳頭癌が副腎転移し、転移性副腎腫瘍になることあります。

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