ＰＴの臨床実習で動作分析に悩む学生、指導できないスーパーバイザー
おかげ様で
１０万アクセス
いただきました！
とにかく困っていませんか？ 寝返り～起き上がり、立位・・・
何度レポートを出しても真っ赤に添削されて却ってくる。特に動作分析！ 実はあなたのスーパーバイザー(以下バイザーと略します）もそうだったのです。臨床３年でＰＴは学生を担当できます。その上５年もたてば、理学療法士養成校の教官にもなれるのです。しかし、さあ困った。なんとなくお情けで臨床実習をパスしたものの、結局動作分析はわからずのままＰＴになってしまった。学校ではもちろん、働き出しても誰も教えてくれないし、動作分析セミナーに行ってみても・・・就職先でもまた解らないまま３年たちバイザーになってしまった。それがあなたのバイザーです！ そしてあなたの養成校の教官なのです。自分が解っていないから、ろくに指導助言もなく、仕方なく重箱の隅をつつくような添削をして、ただレポートを真っ赤にして返しているのです。解らないバイザーが解らない学生を指導している。もうめちゃくちゃです。これを今も昔も繰り返しているのです。
ところで授業で皆さんは動作分析についてどのように習いましたでしょうか？ おそらく正常な動作と比較すればよい・・・と習いましたよね。では正常動作とどのように比較すればよいのでしょうか？ 動作分析が解らない、難しいと感じている方は、その比較の方法を教えてもらっていないのです。そのうえ養成校では「動作分析はバイザーによって考え方が違うので実習地のバイザーに合わせるように・・・」などといわれる学校もあるそうです。そんなバカな話があっていいのでしょうか？
このブログでは動作分析について、正常と比較することを念頭に置き説明していきたいと思います。どうぞ最後までご覧いただけたらと思います。
動作分析を行うにあたり知っておくべき知識
動作分析は検査測定のひとつです。検査測定の項目にはご存じの通りＲＯＭ、筋力、反射、感覚などなどたくさんあります。その一つが動作分析です。たとえば筋力検査ではＭＭＴの教本を必死に覚えましたよね。反射検査では『ベッドサイドの神経の診方』を参考にされましたね。動作分析でも検査方法を覚えなければなりません。『姿勢と動作 第3版』（斎藤宏 他著 ）という本があります。この中に寝返りから起き上がり～立位までの健常者の基本動作が記載されています。まずこれを覚えなければなりません。動作の流れだけでなく、寝返りであれば、寝返りの方法、すなわち頭部の回旋から始まる一連の流れの中での頭部、肩甲帯、骨盤帯、下肢といったそれぞれの身体部位の状態を順番にしっかり覚えます。これはいわゆる、動作の正常パターンと呼ばれるものです。自分でその動作が遂行できるように覚えてください。
その理由を述べます。学生のレポートの中の小見出しを見ますと【動作分析】、【動作観察】、【起居動作】、【動作】、【基本動作】などなど、ご苦労されてつけられた見出しが並んでいます。おそらくバイザーに「これは動作分析ではない！」と言われ、仕方なく小見出しの題名を変えたのでしょう・・・。 しかし学生がレポートの中で書かねばならないのは、いわゆる動作分析、すなわち基本動作分析です。
それではこの中で、【起居動作】と【基本動作】はどのように違うのでしょうか？ いずれにも寝返り、起き上がりといった言葉が入っています。
起居動作とはＡＤＬの中で実際に患者が行っている寝返りや起き上がりを言います。あなたも朝起きるときのことを考えてみてください。バサッと布団を両手で持ち上げ腹筋を使って起き上がっているでしょう。これが起居動作のひとつの起き上がりです。すなわちＡＤＬという学問のなかで使われている言葉が「起居動作」であると考えてください。寝返りでも起き上がりでも自分の好きな方法で行う動作です。
一方、基本動作とは学者である先生方が、健常者であれば誰でもスムースにその動作を遂行することができるであろうと考えられ決められた、言わば運動学の言葉であり、それは一つだけの方法なのです。基本は一つ。このように考えてみてください。身体に問題があれば、この基本動作の遂行ができなくなります。何故できないのか？ それを見つけ出すのが動作分析であり、見つけ出したものが問題点になるのです。すなわち
☆ポイント☆
正常動作と比較するためには、動作分析では起居動作として、患者にただ寝返りや起き上がりをやっていただくのではなく、基本動作にそった方法で、基本動作の通りに動作をしてもらわなくてはなりません。そのうえで基本動作の方法と違った部分を見つけ出し、それは何故か(これが問題点）と考えていけばよいのです。起居動作での寝返りをさせてはダメなのです。すなわち寝返りであればまず「首を寝返る方向に向けて・・・」という掛け声になるはずです。この著書に書かれた寝返りの仕方こそが、動作分析を行う上での検査方法になるのです。これが覚えなければならない理由です。
「では寝返りをしてください。」という掛け声だけでは患者はやりやすいように、いわば起居動作での寝返りをしてしまうのです。これを見たままに、しかも身体の部位の特徴ををバラバラな順番で記載したのでは問題点も何もあったものではなく、正常動作との比較はできません。実際私も、新人ＰＴに「動作分析の勉強会をやりますので、片麻痺患者の寝返りから起き上がりまで動画をとるように」と命じるとほぼすべての新人ＰＴさん達はただ寝返りをさせた、すなわち起居動作としての寝返りの動画を持ってくることを経験しています。
動作分析の評価をするにあたっては起居動作と基本動作は別けて考えましょう！！起居動作での寝返りをさせて、それはどのように寝返りをしているのか？などと決して考えないことです。
をお教えいたします。
脳卒中片麻痺の患者の動作を診るにあたっても、知っておかねばならない知識があります。それは姿勢反射で特に立ち直り反射が重要です。皆さんは知っているはずです。しかし動作の中でどのように姿勢反射が影響されているか知らないのです。
今から３０年近く前の文献に（新しいものにもあるはずですが・・・）雑誌『理学療法』（１９８５、ＶＯＬ．２ Ｎｏ．２）の特集 姿勢反射の中で、柳沢 健氏は「片麻痺では、パーキンソン様症候群の患者ほど著しくはないが、この反射が欠如していることが多いため（体幹の）分節的な回旋が伴わず、いわば一塊となった寝返りがみられる。」と述べています。このことを理解して覚えてください。姿勢反射のひとつの立ち直り反射はこのように動作に影響します。
わたし流に簡単に言えば、脳卒中で片側の上肢下肢がマヒするのと同様にしているのです。立ち直り反射は体幹のマヒのために、本来無意識で出現するべき分離運動が、肩甲帯、体幹、骨盤帯に出現しない・・・こんな風に考えてみてください。
中等度の右麻痺の患者の動作分析をしてみましょう。まずは検者であるあなたが、正常パターンに沿った方法での寝返りを患者に見せてあげるとよいでしょう。その通りにやってもらえばよいのです。もちろん患者には意志疎通のできない方もいるかもしれません。そこはあなたが上手にオリエンテーションしましょう。前述しましたが掛け声は「まず左に顔を向け万歳をしながら寝返りをしてみてください」このような掛け声になるのではないでしょうか。どのような掛け声が良いのかは、正常パターンに沿って考えてみてください。（少しはご自身で本を読みお勉強されてくださいね）
寝返り動作は頭部の回旋から始まります。まずは寝返り方向への頭部の回旋が自力で可能かどうか、この辺から書き始めてください。
・・・この時患者は麻痺側の右上肢を左健常側で把持して寝返ろうとするかもしれません（これは起居動作のやり方です）。これは右上肢の随意性の低下があるからです。そしてまた、頸の回旋が刺激になって,それに伴い肩甲帯が回旋していく、頸～肩甲帯の立ち直り反射が低下しているからにほかなりません。
しかし麻痺側の右上肢を左健常側で把持して寝返る方法では動作分析はできません。何故なら、せっかくの問題点を健常側の上肢が消してしまうからです。患者にはあくまでも基本動作に従って動作をしてもらいます。すなわち麻痺側の右上肢を左健常側で持たせないで寝返りをしてもらいます。頭部の回旋後、上肢を挙上しながら、肩甲帯が回旋し肩甲帯の回旋に伴い、骨盤帯の回旋がみられるか？ もしこれでできなければ、できない原因を問題点としてあげればいいのです。すなわち
＃１．右上肢の随意性の低下
＃２．頸から肩甲帯の立ち直り反射の低下
となるのです。寝返りの可能だった人でも頸の回旋の動きに対して肩甲帯が後方牽引（ｒｅｔｒａｃｔｉｏｎ）していたりスピードが遅かったりといった所見が取れるのではないでしょうか。繰り返しますがこれは、頸～肩甲帯の立ち直り反射が低下しているため起こる現象です。
肩甲帯の動きに対して骨盤帯の動きはどうか？ 一塊になっているか、それとも骨盤帯も後方牽引されているか？ また寝返りの基本動作は仰臥位から腹臥位までです。原則として腹臥位までの動作を見ます。腹臥位まで可能でしたでしょうか？ なぜ腹臥位までできなかったか？ もしかすると＃３．肩関節屈曲の可動域制限があるからかもしれません。（ほおらここでまた一つ問題点が上がりましたね。ただし肩屈曲制限を問題にするかは患者の置かれた状態によりますが・・・）。
仮に寝返りの運動が途中で止まってしまったら、基本動作の正常パターンに沿って肩甲帯や骨盤帯を介助してあげればよいのです。（言い換えればこれは問題点と考えられる事項を介助しているともいえます。）もちろんどの部位をどのように介助したのかを明記し、その後の動作の続きを記載します。たとえば、頸の回旋に伴い次に起こる肩甲帯の回旋(前方突出）が動作として現れなかった場合に、肩甲帯の回旋を介助（すなわち立ち直りを介助）した時、肩甲帯の動きに伴い起こる骨盤帯の回旋は出現したか？ この辺を記載するのです。(動作が止まってしまい、そこで動作分析を終了してしまっては、バイザーが怒っちゃうよネ！ 私個人としては、動作の途中で止まってしまったところで分析終了で構わないとも思いますが・・・）
ボバースの治療テクニックの中で、患者を側臥位にして、麻痺側上肢をセラピストが伸展位に介助し、肩甲帯を突き出させる運動がありますね。これこそ立ち直り反射を促通する運動なのです。
その他、上肢下肢の連合反応（屈曲パターンや伸展パターンの増強）、不随意運動等々の気付いた所見が取れれば記載しましょう。ただしあまり細部にこだわるよりも、まずは全体像を大きくとらえることが大切かもしれません。学生さんのレポートを見ると、〈肩屈曲内転内旋中間位肘軽度屈曲回外手関節掌屈・・・〉とこんなふうに、これ日本語？ 中国語？ とひたすら漢字が並んでいる表記をしばしば目にします。動作分析は動きの中での問題点を見つけるのです。頭部から頸、肩甲帯、体幹、骨盤帯、下肢とポイントとなる部位をおさえましょう。
【重要】ここでまとめてみます
そもそも、基本動作分析の目的は患者がどのように寝返りをしているか？を見るのではなく、動作の中で何が問題なのかを明らかにすることです。よって、基本動作の流れに沿って動作を行わせ正常と違う部分を記載した上でそれは何故か？と考え、問題点をあきらかにすればよいのです。ポイントとして頭部、肩甲帯、体幹、骨盤帯、下肢これらの動きについて、基本動作の流れの通りに頭部から順番に記載していきましょう。そして問題点があげられれば、それでいいのです。もちろん最低限の医学用語は使ってください。
都内のある学園では動作分析で学生が悩んでいる。何とかしなくてはいけないということで、教官が集まって悩んで指導方法を検討したらしいです。
その結果 ①図を書け(頭部と体幹、上肢、三角の骨盤、下肢からなるミミズの這ったような図です。私たちはミミ図は入らないよ！と学生に言ってました）②相に分けて観察しろ・・・と指導したらしいです。しかし動作分析に図はいらないのです。なぜなら今まで書いてきたように基本動作は決まっているのです。もし書くのであればそれは検査方法を列記していることになります。そうするとＭＭＴや感覚検査その他すべての検査方法を図で書け。と言っているようなものです。相に分ける？ 動作は一連のもので頸ー肩甲帯ー骨盤帯の流れを見なくてはならないのです。相になんて分ける必要はありません。このように学校の先生でさえ動作分析が解っていないことがよくわかります。また授業の中で学生同士で正常人の動作分析を行うような課題を教官が出すことがあるようです。正常人であればすべて同じ結果になるはずです。教官は何を目的にこの課題を出したのか？ 検査の方法を反復練習させる目的であればそれはそれでいいのですが・・・意図が読めませんね。
ここまで動作分析の中で、＃１～３の３つの問題点をあげました。この３つはブルンストローム検査、ＲＯＭテスト、姿勢反射検査で、この結果と、動作分析の結果が一致していますね。このように評価はすべてつながっていないといけないのです。そして寝返りで明らかになった問題点はこれから先の起き上がり、膝立ち、片膝立ち、立位そして歩行に至るまでの動作すべてに影響を与えるはずです。言い換えれば寝返り動作ひとつ見れば、その患者がどのような歩行（歩容）を呈するかの推測ができるのです（この逆ももちろん言えます。歩行を見れば、この患者がどのような寝返りをするか推測できます）。このことを頭に入れておいてください。
余談ですが、仮に初めて診る患者がいたとします。あなたのバイザーが、動作分析をさせる前に、いきなり「歩行分析をしろ」と命じた場合があったとします。もし動作分析と歩行分析を理解しているバイザーであればこのような指示は出さないはずです。なぜなら、前述のように動作分析の問題点は歩行に大きな影響を与えるものです。（言い換えれば、動作分析の問題点は歩行分析の問題点とかぶる部分がかなりある、いやかぶらなくてはおかしいのです。）動作分析の問題点が歩行分析の問題点につながるのです。ましてや経験の乏しい学生に課題を課すわけですから、まずは動作分析をさせ、動作の中での問題点を先に明確にするのが筋でしょう。このようなバイザーに当たった学生さんはお気の毒としか言いようがありません。
次に起き上がり動作を見ます。起き上がりは仰臥位から始まります。頸部を屈曲挙上し、右上肢を左前方（起き上がる方向）に伸ばし、右肩甲帯が床面から離床するとともに、左上肢はon elbowの状態になります（基本動作の正常パターンでは側臥位にはなりませんよ。側臥位になる起き上がりは起居動作です。）。on elbowは自力で可能かどうか、そしてこの時、頭部の動きに対して右肩甲帯は後方牽引していないか？ すなわち立ち直り反射は低下していないか？ これが見れていればよいのです。（ほおら、寝返りの問題点が起き上がりの問題点につながりました。）
もし肩甲帯が後方牽引し、on elbowになれない患者がいた場合、あなたはその患者の肩甲帯の前方への回旋を軽く介助してみてください。おそらく親指1本でそっと前方に押すだけで、患者はon elbowになれるでしょう。立ち直り反射の低下をあなたがサポートしたからon elbowが可能となったのです。すなわちこの患者は立ち直り反射が低下していることが伺えますね。
詳しくは前出の『姿勢と動作』の起き上がりの正常パターンに則って動作を行わせ検査し頭部、肩甲帯、上肢の状態を観察し分析してみてください。多くの脳卒中の片麻痺の方は上肢の屈曲パターンが増強し、かつ肩甲帯が後方牽引されているのではないでしょうか・・・
こんな風に立位まで進めてみてください。寝返り～起き上がりまでの動作がしっかり見れていれば、問題点はそこそこあげられるのです。途中の膝立ち位では骨盤帯の後方牽引が見られたり前傾姿勢がみられたりしますよね。これは支持性の低下と、頸部～肩甲帯の立ち直り反射の低下が考えられます。
お解かりいただけましたでしょうか？解れば難しいことはないでしょ。
ここで一つ注意しておきます。立ち直り反射をずいぶん取り上げて書きました。私のところにいらした学生さんにの患者とギランバレー症候群の患者を担当してもらい、それぞれレポートを作成してもらいました。彼はどちらの症例にも問題点の一つに ＃立ち直り反射の低下 をあげました。しかしよく考えてください。姿勢反射の中枢は中脳ですね。脳血管障害の患者であれば、問題点を立ち直り反射低下としてよいでしょう。しかしギランバレーの患者はどうでしょうか？ おそらく中脳に問題はなさそうですね。このギランバレーの症例の場合、問題点を ＃筋力低下 と訂正しました。このようにすべてを立ち直り反射低下と安易に考えないことも重要です。前述したとおり評価は、すべてつながっていないといけないのです。診断名やそれぞれの検査結果すべてを総合的にみて、矛盾の無いようにレポートを作成しましょう！
まとめ
動作分析は、起居動作の分析をするのではなく、基本動作の分析を行う。そのためには基本動作の方法の通りに患者に指示し、動作を行わせる。基本動作に沿って、頭部、肩甲帯、体幹、骨盤帯、下肢これらの動きについて頭部から順番に記載していく。異常部分は、なぜ異常なのか？ それを問題点としてあげる。
おそらく解らなかった人は、ただ寝返りをさせ、起居動作の状態を観察することに終始していたのではないでしょうか？
様々な検査測定の項目がありますよね。MMT、ROMそして反射検査等々・・・皆さん教科書の通りに検査しますよね。動作分析も教科書の通りに検査すればいいのです。
ネットで調べても権威ある先生方でも これだ！ と書いている動作分析はありませんね。そしてやたら難しい内容のものが多いですね。モーメント？、支持基底面？、カウンターウエイト？・・・私にはさっぱり理解できないものがほとんどでした。揚げ句の果てはケースレポートの問題点に、＃支持基底面の低下！？ なんてわけ解らない問題点を挙げる学生もいました。動作分析セミナー？ などの報告を見ても、的が外れているというか、もう話になりません。「寝返りの方法として、足で床を蹴ってその力で寝返りする・・・」\？！？/ なぜ足で床を蹴らねば寝返りできないのか？ その理由を見つけるために動作分析をするのです。１０００人の患者がいればおそらく１０００通りの起居動作としての寝返りや起き上がりがあるのです。起居動作としての寝返りや起き上がりを分析し問題点を見つけ出そうとしても、それは無理というものです。学生がレポートを作成するにあたり、患者を目の前にして学生の持つわずかな知識の中で動作分析を行うのですから、分析の結果、すなわち問題点がその場で問題点として挙げられ、わかりやすくなければ意味がないのです。高額な分析機器を使用するのではなく、目で見て手で触れてわずかな情報の中から分析し、問題点を明らかにするのです。ゆえに単純明解でなければなりません・・・多くのＰＴさん達が悩んで悩んでそれぞれの方向に動作分析？を発展させ？変な方向に流れてしまった・・・そんな印象を持っています。この辺は理学療法士協会が早期に指針を出し、何とかしなければいけなかったのでしょう。基本の基に戻り、基本動作をもとに動作分析していけばそれでいいのです。「基本動作の通りに動作を行わせて評価する」たったこれだけのことですが、今までこのことを理学療法教育の場で誰も言わなかったのです。
さて、話は変わりますが、この動作分析の方法は、はたして
本当に正しい方法なのでしょうか？
そんな疑問を持たれた学生さんやバイザーさんがいると思います。
その疑問にお答えします。
まず評価には再現性が必要です。再現性とは他の誰が行っても同じ結果が導かれなくてはいけないということです。『スタップ細胞論文』では残念ながら結果を誰一人として再現できなかったのです。今回紹介したこの方法は、前述した『姿勢と動作』という文献の中で、基本動作という形で確立された動作方法を用いての検査方法です。よって誰でも行い得る検査方法であると言えるでしょう。そして前述もしましたが、姿勢反射やブルンストロームテスト、ＲＯＭテスト等、理学療法士や作業療法士としてのある程度の知識があれば、誰が行なっても同様の問題点があげられるはずです。
次に動作分析の評価の目的は何か？ を考えた場合、目的はあくまでも問題点を明らかにすることです。どのように起居動作をおこなっているか？ではないのです。問題点が明確に上がってましたよね。
そして冒頭にも述べましたが、正常との比較ができましたね。
以上の理由から動作分析の評価方法として確立されるものであると考えます。
こんな質問が来ました。患者が日常生活の中で、どのような寝返りや起き上がりをしているのか、把握しておくことも必要なのでは？ との質問です。
その通りです。それこそ起居動作なのです。もしレポートの中で書くとすれば、ＡＤＬ評価の中で、〔起居動作〕としての項目を設け、その方法を記載されてはどうでしょうか？ それこそご自由にお書きいただき、よくないパターンや危険な動作等があれば、それを明記し治療プログラムとして発展させてみてはいかがでしょうか？ 悪いパターンを抑制した方法で起居動作を指導すればよいのです。この場合は能力障害（disability)レベルに対するアプローチとなります。基本動作分析から得られる問題点は機能障害（impairment）レベルの問題点です。
学生さんへ この方法で動作分析を行い、スーパーバイザーに提出して理不尽なことを言われたら、そのスーパーバイザーは動作分析を理解していないと思ってあきらめましょう。その前にこのブログの印刷でも見せてあげてくださいね。ただし、ＰＴはプライドがやたらに高い人が多いのです。屁理屈、能書き、ハッタリ等々なんでもありで手におえない勘違いＰＴもたくさんいます！ バイザーのプライドを傷つけないようにね。とにかくあなたのバイザーは動作分析が解っていない可能性が非常に高いのです。でも解かっているふりをしています。そして何より前述の学校の先生ではありませんが、実習地のスーパーバイザーに合わせることも実習を成功させるコツです。
そしてこれからは症例報告レポートの小見出しの題名を自信をもって
【動作分析】と書きましょう！
スーパーバイザーさんへ 私は実習生が来ると学生さんに前実習地でのケースレポートを持ってくるようにお願いしております。レポートを見ると学生さんのレベルよりもむしろ、指導してくださったバイザーさんのレベルそしてその病院のレベルが解ってしまいます。
「動作分析、これでいいって言われた？」 と学生さんに聞くと、
「たくさん直されました。何度もレポートを出してやっとまあいいかとお情けで合格もらったようなもんで、最後に先生に ＂まあ学生には動作分析は難しいから、これから臨床に出てからも、たくさん分析してみるように・・・＂と言われました」
などと答えが返ってきました。しかしレポートを見ると明らかにバイザーさんは動作分析の指導方法が解っていない、動作分析そのものが解っていないと思わせる内容のもので、「学生には難しい」といってごまかしているのでした。指導力が丸見えです。次の実習地の指導者に自信をもってお見せすることができるレポートを責任をもって学生さんに書いてもらってください。
おわりに
いかがでしょう？ 難しかったですか？ 横文字使って誤魔化しながら難しくしなくても、動作分析はできるのです。
最近はスマホが普及して、学生さんの持ち物のひとつになっています。動作や歩行をスマホで撮影しそれを繰り返し見ながら文章にされていることと思います。以前は何度も動作を繰り返し行ってもらったため患者さんを疲れさせてしまったものでした。但し、撮影するときは必ず病院の許可をとってくださいね。個人情報には要注意です！
おかげさまで107,300件（平成２９年7月20日現在）を超えるアクセスをいただきました。ご質問ご意見、このブログを読んで正直に感じたことなどなどお待ちいたしております。是非コメントをください。これは違うぞ！ ここはこうするべきだ！ よく解った！ ここが解らない！ ここが足りない！ これは変だ！ など大歓迎です。特に教育に携わっていらしゃる先生方のご意見をお願いいたします。私も勉強になりますので・・・リクエストがあれば今後歩行分析も書き進めていきます。このブログを多くの理学療法士がご覧になって、１日も早く動作分析地獄から多くの学生やスーパーバイザーが救われることを願います。
このブログを読んでくださっている読者の方は、真夜中や早朝の方がいらっしゃいます。おそらくレポートで困り、ネットでお調べになっているのでしょう。私も学生時代、明け方までレポートを書いていました。冒頭にも書きましたが、動作分析に悩まされました。学生さんは頑張ってください。ここでめげないでくださいね。もう少しですよ！ コメントお待ちします。
最後までお読みいただきありがとうございました。
コメントありがとうございます。
底辺なんて言わないでね！学生さんのレベルはみんな同じです。大した差はないですよ～。国試通って就職してから何をするかが勝負です！がんばってね！
ただ今、歩行分析について作成中です。でも歩行分析は確かに文章にするのは難しいのです。やたらに書くと批判されるしね・・・秋ごろかな～
おいしいお蕎麦屋発見しました！
信州を旅したとき、長野県須坂市にある『泰真（たいしん）』という店にふらりと入りました。平たい蕎麦で、あれ？っと思いましたが、食べてびっくり、すごくおいしかったのです。おそらく、今まで食べたそばの中で、一番でした。忘れられない味！お勧めです！ ネットで調べて是非行ってみてください。
私お蕎麦大好き人間です。隠れた名店のお蕎麦屋おしえてください。