《ニキビ発生のメカニズム＆当院の治療法全般》

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　医療法人社団 精華会 ミルディス皮フ科　村上 義之


　ニキビは決して一つの原因によってできているのではありません。
　主には ①皮脂過剰 ②特に毛穴の出口での皮膚ターンオーバー（生まれ変わりのリズム）の乱れ ③毛穴の中の細菌（ニキビ菌など） 以上の３つがからみ合って出現しています。

　さらに①の皮脂過剰はホルモンの影響やストレス、紫外線などが関与し、②のターンオーバーの乱れには各種の皮膚への刺激が関係し（化粧、汚れの落とし方が不充分、紫外線、乾燥、髪の毛などの接触、擦れや汗貯留、皮脂分解産物など）、③の細菌の増加にも皮脂、皮膚のpH、閉塞環境（毛穴のつまり）などが関係してきます。

　先ずは痕を残さないでニキビを治し、次にできにくい皮膚を作ってゆくことを目標とします。ヒトそれぞれで肌質や環境は異なりますので、いい状態を維持するために必要な処置も様々です。スキンケアだけでよい方から、ピーリングやレチノイン酸、さらには抗生物質を続けなければコントロールできない方など様々です。しかも時期によって異なったりするのです。

　そのため、ニキビについて理解して、いい時や悪い時などその都度自分で必要な最低限の処置がわかるようになれば理想的です。以下、図に沿って説明します。



１）Step.A → Step.B：面疱（白ニキビ、黒ニキビ）の発生
　ニキビの発生は毛穴の出口が古い角質と皮脂、細菌などが固まった面疱（白ニキビ）によってつまり、中に皮脂が貯まることによって始まります。時に鼻などで黒く点々として見られるものを黒ニキビ（black head）と呼び、元来は白い皮脂が紫外線（にて発生した活性酸素）や空気によって酸化されて変色したものです。面疱の先端が皮膚表面に開いている鼻などでよく見られます。目で確認できる面疱があれば、その周囲にはもっと沢山の微少面疱（目では確認できないくらいの毛穴の詰まり）があると考えられます。

２）Step.B → Step.C：炎症性ニキビ（赤ニキビ）の発生
　皮脂は過酸化脂質や遊離脂肪酸に分解され、それらが皮膚への刺激となったのがいわゆる「あから顔（脂漏性皮膚炎）」で、毛穴を刺激して、その中でニキビ菌などが繁殖し始めたのが「炎症性ニキビ（赤ニキビ）」の始まりです。
　また皮膚への刺激はその後の皮膚のターンオーバー（生まれ変わり）のリズムを狂わせ、面疱ができやすい皮膚へと変えていきます。ニキビ菌が増えると、毛穴周囲に好中球を引き寄せますので、それらによって毛穴の壁が刺激され赤みは強くなってゆきます。毛穴の壁を突き抜けて中に入り込むと「膿み」を持った「膿疱」となり、非常に破れやすい状態になります。

３）Step.C → Step.D：瘢痕、炎症後色素沈着などニキビ痕の発生
　膿疱が皮膚の中で破れたりすると、いわゆる「ニキビ痕」を残します。ニキビ痕には形の異常（凸凹）としての瘢痕、色の異常（赤→茶色）としての炎症後色素沈着が含まれます。

４）治療法・治療順序
　先ずは新たなニキビをできにくい様にコントロールし、その後にニキビ痕の積極的な治療（外科的治療）を考えます。炎症後色素沈着の治療（ビタミンＣ、レチノイン酸、ハイドロキノンなど）は同時に行えます。
Ａ．赤ニキビ以降を少なくする。できた物を早く、軽く抑える。→ニキビ痕を残さないで治す。
治療：細菌の増殖抑制（抗生物質）、好中球遊走を抑える（ミノマイシンなど一部の抗生物質、レクチゾール）など
Ｂ．その前段階である面疱（白ニキビ、黒ニキビ）を処理する。→炎症性ニキビを出来にくくする。
治療：ケミカルピーリング、面疱圧出、ディフェリンやレチノイン酸の外用
Ｃ．さらに前段階として、面疱をできにくくする（皮脂抑制とターンオーバー調整）。→ニキビのできにくい肌を作る。
治療：スキンケア、ケミカルピーリング、ディフェリンやレチノイン酸外用、皮脂抑制剤（経口避妊薬や抗アンドロゲン薬としてのスピロノラクトンなど）
D.ニキビ痕（形の異常：凸凹）の治療：レチノイン酸、深いケミカルピーリング（ＴＣＡなど）、フラクショナルレーザー

５）当院での治療の基本
　スキンケアの見直しとともに、Ａ．Ｂ．の導入を行ないますが、保険適応になっているか否かにより、先ず基本となるのはディフェリン外用になります。ディフェリンが使用できない（副作用で使用不可、あるいは妊娠や授乳中のため使用不可）場合や効果不良時のさらなる治療選択枝としてレーザー治療や漢方薬、レクチゾール内服、皮脂抑制のためのホルモン治療（経口避妊薬、スピロノラクトンなど）を考慮します。

Ａ．抗生物質の内服・外用：
　内服はミノマイシン（ミノサイクリン）がニキビ菌への抗菌作用、リパーゼなどの酵素産生阻止作用、好中球遊走阻止作用が強い、脂溶性であることから油分が多い毛包への浸透性に優れる…などから多用されます。頻度は少ないですが、めまいやふらつきを生じることがあります。同じテトラサイクリン系であるビブラマイシン（ドキシサイクリン）もよく使用される抗生物質です。その他、マクロライド系（ルリッドなど）、ニューキノロン系（オゼックスなど）も使われます。

　一般的には急性増悪の際にはテトラサイクリン系以外の抗生物質が使われることが多くなりますが、その後の維持には適しています。しかしながら、ミノマイシンでは小児（特に8才未満）には歯牙着色などが生じることがあるため使用できませんし、ビブラマイシンには光毒性が知られています。

　さらにテトラサイクリン系抗生物質は鉄剤など金属との併用で吸収が低下し効果が減弱するため、両者の服用間隔を2～4時間空けることが推奨されていますし、ワルファリンKなどの抗凝固薬との併用で作用増強、さらには経口避妊薬との併用で効果減弱（腸内細菌減少に伴い、経口避妊薬の腸肝循環による再吸収が阻害されるため）も知られています。稀にグラム陰性毛包炎が出現します。最初は1日２回で内服しますが、症状が落ち着くに従い1日１錠などへ減量し、その後しばらく維持療法をして中止してゆきます。

　いずれにしても、抗生物質内服を継続することにより、耐性菌発生の可能性はありますので内服は控える方向に考えたいものです（初期の２～３ヶ月の投与と再増悪時の一時的投与などにとどめたい）。また抗生物質の外用は赤ニキビを中心に行ってください。BPOは抗生物質ではなく、耐性菌の出現はないとされており、その点でこの度の厚労省による認可は喜ばしい限りです。

Ｂ．ビタミン剤と皮脂調整剤内服：
　ビタミンＢ２・Ｂ６などが頻用されますが、日本皮膚科学会のガイドラインでも「ビタミン薬を内服してもよいが、推奨はしない」とされており、当院では積極的には処方していません。食生活が不規則になりやすい方に対してサプリメントとしてお出ししています。プレグナンジオールは以前処方していましたが、発売中止となり後発医薬品もないため、現在処方することはありません。

　皮脂分泌抑制を期待できる治療薬としては、保険適応外ではありますが、経口避妊薬と抗アンドロゲン薬（スピロノラクトン）に限定されてしまいます。特に女性のアダルト・ニキビと称される口囲、下顎や頚部のざ瘡はディフェリンなどで刺激症状が出やすく、外用治療が困難なこともあいまって、こうした皮脂抑制作用を有する薬剤が保険適応となって使用可能になれば望ましいと考えています。

Ｃ.ケミカルピーリング：
　グリコール酸やサリチル酸マクロゴールなどを塗布することによって、表面の角質を薄く溶かします。こうすると埋もれてしまっている面疱が露出しやすい状態になります。あるいは目に見えないレベルでのつまり（微小面疱：microcomedo）が処理されます。あわせてターンオーバーの乱れを正常化する作用、色素沈着を薄くする作用があります。

Ｄ．ディフェリンやレチノイン酸、アゼライン酸の外用：
　ターンオーバーを早めて、表面の角質を薄く保ち、毛穴がつまりにくくする作用とともに、美白作用があり、ハイドロキノンと併用することによってニキビ痕としての色素沈着の治療にも効果的です。アゼライン酸にも同様の作用が知られています。

Ｅ．ビタミンＣの外用：
　ピーリングやディフェリンやアゼライン酸の外用が困難な方は、刺激の少ない基礎化粧品として使用できます。

Ｆ．面疱圧出：
　白ニキビを外に押し出します。炭酸ガスレーザーや針を使用して穴を空けて貯留した皮脂を押し出します。

Ｇ．皮脂抑制剤内服：
　経口避妊薬や抗アンドロゲン薬であるスピロノラクトンなどによって皮脂分泌を抑制します。 ※嚢腫形成型では切開、ステロイド局注、液体窒素凍結療法などを併用します。

◆スキンケアについて
① クレンジング ：特にオイルクレンジングは界面活性剤が多く含まれているので、刺激に注意を。
② 石鹸にて皮脂と皮膚表面の汚れを落とす。必要に応じてぬるま湯や二度洗いを行う。
※石鹸に含まれる脂肪酸塩は面疱形成物質なので、過度の石鹸洗顔は控えてください。それ以上に成分の残留がないように丁寧にすすいで下さい。 またスクラブなどは肌を傷めますので使用を控えましょう。
③ ピーリングやディフェリン外用で皮膚ターンオーバーを整える。
④ 保湿剤、日焼け止めを使用する。
⑤ メイク、髪の毛などによる刺激を最低限にする。シャンプーなどの成分が残留しないようによくすすぐ。
　以上、もう一度ご自身のスキンケアを見直してください。

◆食事について
　ニキビと特定の食物の因果関係は未だ証明されていません（ＥＢＭを検証した報告がない）。但し増悪因子として脂肪 、ナッツ類、チョコレート 、アルコールなどを自覚しているヒトも少なからずおられますので、ご自身で自覚されている食物のみ制限すればよいでしょう。
　なお、最近では脱脂粉乳製品や牛乳のニキビとの関連、さらには高血糖食（多くはジャンクフード）が体内のインスリン産生を促進してニキビを悪化させるという報告も一部ではなされていますが、未だ充分なエビデンスがそろっている状況ではないため、繰り返しにはなりますが、現状ではニキビの増悪を自身で自覚している食物を控えるようにするのでよいと思われます。

《ニキビQ and A》

《アゼライン酸によるニキビ治療》 
　　　　　　　～ディフェリンが刺激が強くて使えない方、妊婦さん、授乳中の方へ



１、妊婦さんも安心して使えるニキビ医薬品・アゼライン酸とは？
　アゼライン酸は海外でニキビ治療薬として昔から使われている成分です。アゼライン酸はメラニンの生成を抑える効果から、海外で美白目的の治療薬として開発が始まりました。その臨床試験中に美白とともにニキビへの効果が認められました。

　アゼライン酸には、古い角質が毛穴にフタをするのを防ぐとともに、ニキビ菌への抗菌活性があることが分かりました。アゼライン酸は、ヨーロッパ、アメリカ、アジアなど世界の80カ国でニキビ用医薬品として承認され約30年間皮膚科などで販売されています。欧米のニキビ治療標準書でも、面皰治療においてアゼライン酸はトレチノインやアダパレン（ディフェリン）などの医薬品に次いで推奨されています。

　特にアゼライン酸はトレチノインなどの医薬品に比べ皮膚への刺激が少ないことから、刺激に耐えられない方や妊娠、妊娠の可能性のある女性の患者様向けに医療現場で選択されています。また、アゼライン酸は美白効果を有することから、ニキビが治った後の気になる黒ずみへの効果も期待出来ます。

アゼライン酸は、小麦やライ麦などの穀類や酵母に含まれている成分で、日常的に食事などで口にしている天然物由来の酸です。天然物由来の酸ということもあり、外用したときに部分的な「熱感」「かゆみ」などのごく短時間の刺激症状が見られることがあります。しかし、刺激が強い場合には、使用回数や使用量を減らすことで、その後も使用し続けることができます。

２、商品紹介
〈妊娠、授乳中の方も安心〉
DRX AZA クリア
（15g／￥1,800税別（ロート製薬・医療機関限定販売製品））

◎ニキビの原因となる毛穴のつまりに着目
◎ニキビ肌の方のホームスキンケア
◎べたつかずしっとりとした使用感
◎ノンコメドジェニックテスト済み
◎無香料・無着色・防腐剤フリー

◆主成分 全成分： 水、アゼライン酸、BG、トリエチルヘキサノイン、ミネラルオイル、トリ（カプリル酸/カプリン酸）グリセリル、ジグリセリン、ベンチレングリコール、ステアリン酸グリセリル、ホホバ種子油、PEG-60水添ヒマシ油、ナイロン-12、セタノール、（アクリロイルジメチルタウリンアンモニウム/VP）コ ポリマー、ステアロキシヒドロキシプロピルメチルセルロース、EDTA-2Na



３、以下はM3.comより引用です
〈妊婦の難治性にきびの治療方法について【AAD】〉

2014年4月4日
　米国皮膚科学会（AAD）は3月21日、妊娠中の痤瘡治療に関する専門家の見解を紹介した。

　妊娠中のアンドロゲンの増加により、一部の妊婦は難治性痤瘡を発症することがある。マイアミ大学のElizabeth Keri氏は、妊婦に対する一般的な痤瘡治療として、催奇形性の恐れのない局所治療薬を推奨する。痤瘡治療に使われる局所抗生薬のうち、アゼライン酸は肝斑や色素沈着にも効果がある。局所治療に反応しない痤瘡には、アジスロマイシン、セファレキシン、エリスロマイシンが安全で効果的。また、光治療は痤瘡に対するファーストライン治療ではないが、局所治療や処方箋を必要としない薬剤で効果がない時に用いる。

　Keri氏によると、痤瘡治療中に妊娠して服薬を中止すると痤瘡が悪化する可能性があるため、妊娠前に痤瘡管理ができているのが望ましい。適正体重を保つことも大切。妊娠中は刺激の少ない洗顔料を使ってぬるま湯で洗顔し、広域スペクトルの日焼け止め（SPF30以上）を使用する。また、授乳期間の服薬は妊娠中に準じ、妊娠中に安全とされている薬剤は一般に授乳中も服用できる。

　「産前産後の鬱を発症しやすい時期に、妊婦が気分良くいることは大切。（容貌を損なう）痤瘡の治療をないがしろにしてはいけない」とKeri氏は述べている。
【関連リンク】 Acne can put a damper on hopes of glowing skin during pregnancy


以上を要約すると、下記の3点になります。
①催奇形性のない局所治療薬として、アゼライン酸が有効
②局所治療薬に反応しない症例では、抗生剤の「ジスロマック」「ケフレックス」「エリスロシン」が有用 ＊日本ではいずれも尋常性ざ瘡での保険適応を有していません。ジスロマックは表在性皮膚感染症の保険適応もありません。
③上記で効果が得られない時の選択枝として、光治療（当院ではエコツー、ジェントルレーズ）



４、最後に
最後に、アゼライン酸以外での妊娠・授乳時ならびにディフェリンが刺激で使えない際に当院にて提供可能なニキビ治療についてまとめておきます。

１）ケミカルピーリング
①ホームケア：スキンピール・バー（ピーリング石鹸）、ピーリングローション・液（３～８％）
②通常のケミカルピーリング：来院頂いて２～４週間の間隔で繰り返します。
③ハイドラフェイシャル：１カ月に１回。

２）光治療：事前にカウンセリングが必要です。
①eCO2（エコツー）：赤ニキビや膿を持った痛みを伴うような活動性の高いニキビに。施術後の赤みや痂皮が出現します。表面麻酔の外用後に行ないますので、妊娠・授乳時には避けましょう。
②ジェントルレーズによるレーザーフェイシャル：痂皮は作りません。麻酔も不要です。