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本日、ギャオの保育園の個人面談が午後からのため、お仕事お休みで〜す

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以前、パパの記事にあるとおり、去年の11月に母子３人ハワイに行ってきた時の体験です。

産後のハゲストレス（抜毛ってこんなに精神的にストレスフルだなんて！　男性の皆様スミマセン）が昂じたLuxel、
成田空港をギャオにキュ〜君のバギーを押させて（もちろん私は荷物運搬人）
日本脱出を試み、ハワイを満喫（？）してきました。
というのはウソで、私は単にハワイでおさんどんをしたに過ぎませんでしたが・・・
（パパの身を案じてくださった方がいましたら、ありがとうございます。笑
つかの間の独身暮らしを満喫したようで、帰ってみたら初音ミクの作品が増えていました。）

そのときの出来事でいつか書こう、と思っていたことが一つあります。
実は、キュ〜くんは旅行の最終日にERに駆け込んだのです。

折しも新型インフル急増のニュースが日本を席巻していた時期
キュ〜くんが38度の熱をだして、「すわ、新型インフルか！？」と慌ててしまいました。
しばらく考えて「多分ちがう」と思ったけど、明日は帰国のフライトだったので、大事をとって受診することに。
日曜だったし、「０才児は診れない」というドクターオンコールの紹介によって
ERにかけこんだのですが、
なんと偶然、担当が若い日本人ドクター（女性）でしたので、ついでにアトピーの治療について質問してみました。
（ええ、Luxelは英会話はからきしダメです。f(^ ^;) 相手がばりばりのネィティブだったら尋ねなかったことでしょう・・・）
ハワイの気候でけっこう改善したとはいえ、キュ〜君はほっぺに誰の目にも明らかな湿疹をこさえており・・・
ドクターには熱より湿疹の方が気になったようです。（苦笑）

その小児科のドクターは見るからにお若く（30代）、アメリカで医師免許を取得して
目下、指導医のもとで研修中、といった感じでした。（指導医はイタリア系米国人のおじさん。）
その彼女が湿疹に注意を向けたので、すかさず「アメリカでは、こういう湿疹の治療はどうなさるのですか？」と尋ねてみました。

すると
そのドクターが言うには「小児科ではステロイドは余程皮膚の炎症が酷くない限り、使わない」そうなのです。
目にあまるくらい酷いときに「火消し」としては使うけど、どうせまた炎症は出てくるから、と。
ステロイドを再々使わないといけないような事態になったら
皮膚科専門医に送ってしまうのだそうです。
（自分たちは皮膚科の専門教育は受けてない。皮膚科はステロイド塗布についてみっちりトレーニングを受けているから、とのこと。）

では、ステロイドを使わずにどうするか、というと
治療の基本は

(1)入浴指導。（入れるな！　回数を減らせ！）

(2)徹底的な保湿（一日10回でもローションを塗れ！）

だそうです。

先生のご年齢からしても（30代）、まだ指導医について診療をしていたことからも、言っていることは彼女独自の治療法という訳ではなさそうです。教科書的なスタンダードな治療（指導）法といった風に淡々と話してくれました。

小児科が一般的にこういう対処法なら、日本のようにほぼ全ての乳児湿疹の子がステロイドに暴露されるような事態は避けられているのではないでしょうか。（青年期・成人期の重症患者の比率も少ないのでは、と思います。）

そういえば、アメリカの家庭医のアトピーの治療マニュアルはアメリカ皮膚科学会のそれとは違うのです。（欧米諸国はほとんど、「家庭医ー専門医制」を採用しています。家庭ごとに契約する家庭医の診察を受けて、紹介状を書いてもらわないと、各科専門医にかかることができないのです。

家庭医や小児科で手に負えなくなった、本態性のアトピーの（といっていいかどうか分かりませんが、遺伝上重度の素因があるような）子は皮膚科送りとなるでしょうが、その数はおそらく乳児湿疹のごく一部です。日本のように小児科でも皮膚科でもステロイドをホイホイ処方した結果生じるステロイドの薬害と思しき事態は、アメリカの家庭医ー専門医制度のもとでほぼ避けられているのではないでしょうか。少なくともアメリカの子どもはその幼少時からステロイドの洗礼を受けるような事態にはなっていない、と思われます。

さらに、成人についても、日本には非常に大勢いる、ステロイドのリバウンド皮膚炎（ステロイド依存性皮膚炎）に苦しめられる患者さんが、アメリカにはそもそも少ないのでは、とLuxelは推測しています。というのは、ステロイド依存性皮膚炎と思しき副作用の英文報告は非常に少なく（こういうのは余程大量にステロイドを塗らないと、ならない。）、しかも顔についての症状の記述だけなのです。これの意味するところは、アメリカでは日本ほど重症のステロイド外用剤の副作用例はそんなに出ていない、ということです。

一方、日本でステロイドの無効化により脱ステロイドを行い、リバウンド皮膚炎に苦しむ患者さんは少なくとも数千人単位で存在している、と考える根拠があります (文献1)。　もしアメリカも日本のような状況なら、あの訴訟大国のことです。お医者さんはあっという間に大勢の患者さんから訴えられてしまいます。というのは、アメリカのカルテ制度は日本のように病院ごとの管理ではなくて、患者本人に渡され、本人が管理します。（実際には、その病院保管用と患者用の２通りが作られ、後者が患者に渡される。）ということは、いつ、どの医師が、どんな治療を行ったか、が本人にも他の医師にも一目瞭然なのです。日本の医師は患者の言葉だけを頼りに治療歴を推定しなくてはなりませんし、患者さんの方も「処方された薬がステロイドとは知らなかった」というケースが多々あります。日本のカルテ制度は患者にとっても医師にとってもマイナスが大きいと思うのですが、、、、。

さらに（日本と韓国以外の）海外では酷い副作用が少ない証拠に、ステロイドの副作用についての論文を取り寄せると、その写真は日本の副作用がでている患者さんのそれよりはかなり軽症なのです。日本では全身にリバウンド皮膚炎が出て入院を余儀なくされる成人の患者さんがかなりいるのですが、論文の写真と文章によれば「リバウンド皮膚炎は顔に（だけ）でる」と記載されています。つまり、全身性の副作用を著者は見たことがないのです。それは、アメリカでの実際のステロイド使用量は日本のそれよりはかなり少ないからでは？　と想像しています。

日本の皮膚科学会の「アトピー性皮膚炎診療ガイドライン」はアメリカのガイドラインを手本に作製されています。
片山先生は本文中に「tachyphylaxisについては、アメリカのガイドラインに言及があるが、証拠がない、とされている」と述べています。（そんなことはないのですが。tachyphylaxisについての最初の論文は古く、1975年の発表です（血管収縮作用でみている）。histamine release assay についても1986年に報告があります。（見落としているのでしょうか？）

（2009年度版の監修者は大阪大学の片山一郎先生。日本でおそらく最もステロイド治療に詳しいでしょう。なのに、ステロイド依存性皮膚炎について認識しているふうはありません。これまでのガイドラインよりはステロイド偏重は是正されているものの、これまでのステロイド路線はそのままです。
米国の皮膚科医の見解やガイドラインが日本とあまり違わないように見えても、彼等は皮膚科専門医を受診する前に必ず家庭医か小児科医を受診しているのですから、そもそも皮膚科送りになる子の数はかなり少ないと予想できます。
ということは、アメリカ皮膚科学会の治療指針は「家庭医や小児科で手に負えない、単なる保脂・保湿では解決しないアトピー患者をターゲットにして書かれたもの」と考えればステロイド中心主義であっても納得がいきます。これはあくまでLuxelの推測ですが。

日本の皮膚科学会が手本にしている米皮膚科学会の指針は、実は、「家庭医ー専門医制度」や「カルテの一本化」という日本とは異なった医療制度の国において使われる指針です。アメリアでは家庭医や小児科医が皮膚科学会の指針をもとに診療をすることは少ないでは、と思われます。

その証拠に、
米国家庭医学会の指針
http://www.aafp.org/afp/990915ap/1191.html

や、米国小児科学会の指針
http://aapgrandrounds.aappublications.org/cgi/content/extract/11/4/44

は、米国皮膚科学会のそれとはかなり趣を異にしています。

（参考）
アメリカの皮膚科学会のガイドライン（J Am Acad Dermatol, 2004）
http://www.aad.org/research/_doc/ClinicalResearch_Atopic%20Dermatitis%20Part%20I.pdf

米国皮膚科学会のガイドラインは、家庭医や小児科医による「入浴法や保湿の指導」でも改善したなかった患者」を対象に書かれているもの、と理解しなくてはならないと思います。日本皮膚科学会のガイドライン作成者は国ごとの医療制度の違いや、それに基づく患者背景を見落としているのではないでしょうか。