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1. 急性前骨髄球性白血病とは

急性前骨髄球性白血病は急性骨髄性白血病の1種で、造血幹細胞が悪性化(がん化)した細胞＝白血病細胞が無秩序に増えるとともに、健康な血液が造られにくくなる病気です。急性前骨髄球性白血病では他の急性白血病に比べ非常に出血を起こしやすいため、以前は最も治りにくい白血病のひとつでした。しかしビタミンAのひとつである全トランス型レチノイン酸が用いられるようになって、治療成績は劇的に改善しました。急性前骨髄球性白血病の白血病細胞の中には出血を来たしやすい物質が大量に含まれているため、従来行われてきた抗がん剤で白血病細胞を破壊する方法ではかえって出血を助長していましたが、全トランス型レチノイン酸は白血病細胞を破壊するのではなく、より成熟した細胞に分化させることで治療効果を発揮するため、出血の危険性が非常に軽減したことがその一番の理由です。その後の臨床研究によって、全トランス型レチノイン酸とアンソラサイクリン系といわれる抗がん剤をうまく組み合わせることで、過半数の患者さんが完治可能と考えられています。

2. 発症頻度

白血病全体の罹患率は人口10万人あたり男性 5.9人、女性 3.8人と報告されています。そのうちの約40%が急性骨髄性白血病で、さらにそのうちの5-10%が急性前骨髄球性白血病と言われています。

3. 症状

最も重要な症状は出血です。具体的には皮膚に青いあざや点状出血が出来る、歯肉から出血する、鼻血が出る、そして出血が止まらないなどがあります。そのほか、貧血のため動悸・息切れを感じる、疲れやすい、正常な白血球が減り抵抗力が無くなるため感染症を起こして発熱するなどがあります。

4. 診断

症状、診察で急性前骨髄球性白血病が疑われた場合、直ちに血液検査を行います。ほぼ全員の患者さんに貧血と血小板減少を認めます。白血球の数はさまざまですが、多くの場合減っています。また、血液中にしばしば白血病細胞が認められます。診断を確定するには骨髄検査が不可欠です。骨髄では白血病細胞が大部分を占め、そのため正常な造血は著しく抑えられています。急性前骨髄球性白血病の白血病細胞は非常に特徴的で、骨髄の血液を染色した標本ではアズール顆粒という粒が充満し、あるいはアウエル小体という短い線のような構造物が束になって存在します。

このような特徴を有した白血病細胞が確認できればほぼ診断は確定します。また、白血病細胞の染色体検査で15番と17番の染色体が交互に転座した異常、あるいは15番染色体上のPMLという遺伝子と17番染色体上のRARαという遺伝子が融合した遺伝子がほとんどの患者さんに認められます。染色体や遺伝子の異常は、診断や治療効果の判定に用いられます。なお、これらの染色体や遺伝子の異常は急性前骨髄球性白血病発症の原因ですが、血液細胞のみに後天的にあらわれたものであり、遺伝するものではありません。

5. 治療

診断が確定したら、直ちに全トランス型レチノイン酸の内服治療を開始します。全トランス型レチノイン酸の内服は寛解に到達するまで継続します。「寛解」とは白血病細胞が減少し正常造血が回復して、白血病のさまざまな症状が消失した状態です。治療開始から寛解までは通常約1ヶ月かかります。また、全トランス型レチノイン酸による単独治療では将来再発する危険性が高いこと、経過中白血球数が増加し発熱や呼吸困難などの症状(レチノイン酸症候群あるいは分化症候群と呼ばれます)がおきやすいことより、当初より白血球数の多い患者さんや全トランス型レチノイン酸による治療中に白血球数が増加してきた患者さん、レチノイン酸症候群を発症された患者さんには従来から使用されている抗がん剤を併用します。特にアンソラサイクリン系と呼ばれる抗がん剤が有用で、中でもイダルビシンという薬剤は最もよく使用され、通常3日間点滴されます。このような治療により、9割以上の患者さんに寛解が得られます。

一方、寛解に至っても1回の治療では多くの場合再発されます。そのため、寛解後も化学療法を継続します。寛解後の化学療法も全トランス型レチノイン酸とアンソラサイクリン系薬剤が中心です。実際にはアンソラサイクリン系薬剤を3-5日間点滴する治療を約1ヶ月おきに2-4回繰り返します。ここまでは主に入院治療です。その後は外来通院していただきながら全トランス型レチノイン酸を約3カ月おきに14日間内服する治療を約2年間行い、全ての治療を終了します。このような一連の治療で過半数の患者さんに完治が得られると考えられています。

急性骨髄性白血病で最も多く使用されるシタラビンという薬剤もしばしば併用されますが、イタリアやスペインからはシタラビンを使用しても治療成績は変わらないと報告されています。アンソラサイクリン系でもアクラルビシンという薬剤は急性前骨髄急性白血病には効果は不十分です。同じく、ビンカアルカロイドやエトポシドなども急性前骨髄急性白血病には無効と考えられています。

このように、急性前骨髄球性白血病は多くの患者さんに完治が期待できる病気ですが、残念ながら一部の患者さんは再発されます。再発された場合は亜ヒ酸(砒素)が第一選択薬として用いられます。最近日本でも使用可能になったゲムツヅマブオゾガマイシン(商品名：マイロターグ)という、白血病細胞の表面に対する抗体に抗がん剤が結合した薬剤も有望と考えられています。再発された後、このような薬剤で再度寛解に至った後は、血縁の方、あるいは骨髄バンクを通して得られた造血幹細胞を移植する同種造血幹細胞移植のほか、ご自身の造血幹細胞を移植して行う大量化学療法も有効であることが報告されています。

6. 治療成績

白血病の治療を受けられる全国の病院の多くは日本成人白血病治療共同研究グループ(Japan Adult Leukemia Study Group; JALSG)に参加し、共通のプロトコールを用いた臨床研究として治療を行っています。北陸地区の多くの病院も同様です。急性前骨髄球性白血病に対しても1987年以後、現在までに6つの治療プロトコールが行われてきました。5つ目までの治療プロトコールの成績は既に公表されています。詳細はJALSGホームページ (http://www.jalsg.jp/03/02.html)を参照ください。

7. 急性前骨髄性白血病で使用する主な薬剤と特徴的な副作用について

全トランス型レチノイン酸 (トレチノイン、ベサノイド®）
亜ヒ酸（トリセノックス®）
タミバロテン（アムノレイク®）

全トランス型レチノイン酸（トレチノイン）はビタミンAの一種であり、口が乾く、皮膚が赤くなるといった程度で、吐き気や脱毛などの強い副作用はあまりないと言われています。しかし、分化を起こした白血病細胞が増え過ぎて、発熱や体の各臓器を障害し、重篤な呼吸不全を起こすレチノイン酸症候群を引き起こすことがあります。投与開始してから約2週間後に正常白血球が増加し始め、その後、白血病細胞は消失し、投与開始し始めてから20日～120日後に寛解が得られると言われていますが、出血とともにこの間に出現する危険性のある重篤な副作用として知られています。発症した場合はただちに中止し、副腎皮質ステロイドを投与します。

再発・難治例に対しては、全トランス型レチノイン酸とは作用機序が異なる機序で白血病細胞を分化させる作用のある亜ヒ酸や、全トランス型レチノイン酸よりも高い分化誘導能をもつといわれているタミバロテンといった薬剤を使用し、寛解導入をおこないます。

塩酸イダルビシン（イダマイシン®）
塩酸ミトキサントロン（ノバントロン®）
塩酸ダウノルビシン（ダウノマイシン®）

一般に、アンソラサイクリン系の薬剤は、治療を続けていくうちに心臓に負担がかかり、心臓がどきどきする、息切れがするなどの症状が出ることがあると言われていますが、急性前骨髄急性白血病の治療に用いられる薬剤の量はその1/3量と少ないため、心臓への負担はほとんど心配ないと言われています。これらの薬剤は、投与直後より白血球が減り始め、回復するまでに2ないし3週間を要すると言われています。また、点滴中にお薬が血管の外に漏れると炎症を起こして非常に痛くなったり、場合によっては皮膚がただれたりする可能性が高い薬剤です。通常は鎖骨下静脈など、中心静脈から点滴しますが、末梢の静脈からの点滴する場合は漏れがないか、十分な注意が必要となります。点滴中に少しでも痛みを感じられたり、漏れたような気がしたらすぐに知らせて下さい。直ちに漏れた部位を氷で冷やし、ステロイド軟膏を塗布するといった処置を早くおこなうことが大切です。

シタラビン（キロサイド®）

半減期（体内でお薬の濃度が半分になるまでの時間）が短く、分解しやすい薬剤のため、同じ量であれば持続点滴する方が、短時間で点滴するよりも効果があると言われています。組織の粘膜が傷ついて、口内炎や胃腸障害、便秘・下痢といった腹部症状、薬剤性の発熱が副作用として知られています。これらの薬剤は、投与開始してから7～10日後より白血球が減り始め、回復するまでに7～10日要すると一般に言われています。アンソラサイクリ同様、投与直後より白血球が減り始め、回復するまでに2ないし3週間を要すると言われています。

8. 看護の面より

8-1．はじめに

急性前骨髄球性白血病は，他の白血病に比べても治療効果が高く，JALSG（日本成人白血病治療共同研究グループ）では，9割以上の方が寬解すると報告されています．

しかし，自分自身やご家族が白血病を抱えることになり，どのようにしていけばよいか悩み，さまざまな情報を集めているかもしれません．ここでは，患者さんやご家族が経験するであろう，治療時期ごとの体験を述べていきたいと思います．また，そうした体験の中で，少しでも安楽に療養生活を送れるよう，対処法のアドバイス，代表的な看護援助について記載していきます．

8-2．患者，家族が体験する予測される出来事，時期ごとの対処法と代表的な看護援助

１）治療前

（予測される出来事）

急性前骨髄球性白血病は，出血しやすく止まりにくい易出血傾向，発熱や咽頭痛などの風邪症状，めまいや頭重感などの貧血症状を契機によって，発見されることが多い病気です．それまで，体調が優れないことはあっても，仕事や学業，家事ができていたこともあり，多くの方は「白血病」という言葉に衝撃を受けます．さらに診断されて，すぐに入院して治療をしなければならない状況に，本人だけでなくご家族も戸惑うと思います．しかし，患者さんは正常に骨髄が働かないことで易出血，発熱，貧血がすでにおこっている，または，おこる危険性が高い状態にあります．そのため，速やかに治療を開始する必要があります．

入院による治療期間は，患者さんの身体状況によって異なりますが，一般的には4，5ヶ月程度になります．

（対処法のアドバイス）

• 本人，家族共に，身近に自分の気持ちを聴いてもらえる相手がいれば，その人に話をすることで，気持ちが楽になることがあります．また，自分の思いを日記のような形で書きとめることで，自分自身を見つめることや，闘病意欲につながることがあります．
• 治療に関して医師にすべてお任せという姿勢ではなく，治療効果，起こりうる副作用などを理解して，主体的に治療へ臨むことは大切です．医師からの説明を希望される場合には，日時を調整しますので，いつでもお申し出ください．

（代表的な看護援助）

• 出血した場合には，ガーゼ圧迫や薬剤による止血をしますので，すぐにお知らせ下さい．
• 発熱や咽頭痛などの身体症状は，解熱・鎮痛剤による薬物療法や，冷却・保温の環境調整をして，苦痛軽減に努めていきます．
• 貧血症状が強い場合には，安静にすることも治療になります．日常生活の援助をしますので，決して無理をしないようにしましょう．
• 事前に化学療法のオリエンテーションを行います．わからないことについては遠慮なく質問してください．
• 看護師は時間や場所を調整しますので，入院生活や病気のことなど現在の関心事を語ってください．これからの療養生活に向けて，共に考えていくきっかけになると思います．
• 経済面については，高額療養費払い戻し制度などの補償・支援制度があります．制度に詳しいソーシャルワーカーを紹介することができますので，ご相談下さい．

２）入院治療中

（予測される出来事）

急性白血病の治療は，寬解状態（骨髄中の白血病細胞が5％以下で血液検査が正常となり，白血病による症状が消失した状態）を目標として行う寬解導入療法，寬解の深さを強めて再発を防ぐことを目標として行う地固め療法，体内の微量の白血病細胞を限りなく0個にすることを目標として行う強化・維持療法と，3段階で行っていきます．

急性前骨髄球性白血病の寬解導入療法は，初診時や治療中の白血球数によって，入院しながら内服治療単独，内服治療+点滴治療をおこないます．地固め療法は入院しながら点滴治療で，維持療法は外来通院しながら内服治療になります．

内服治療特有の副作用として，発熱や呼吸不全が起こることがあります．点滴治療の副作用としては，治療直後～1週間程度の副作用として，静脈炎，吐気・嘔吐，だるさが生じやすいです．また，発熱は治療後から2週間程度は起こることがあります．1週間～3週間程度では，粘膜障害（口内炎，肛門痛），白血球，赤血球，血小板が減少する骨髄抑制，脱毛などが起こります．身体症状が長引いて出現しているとき，「いつまで続くのか」と先行きが見えない不安を生じることや，「進行しているのでは」と心配されることがあるかもしれません．

骨髄の状態を定期的に把握するため，週に2～3回は採血検査をしていくことになります．

（対処法のアドバイス）

• 身体症状，副作用が出現した際は我慢せず，医師や看護師，薬剤師にお知らせ下さい．（我慢することも一つの対処法ですが，我慢してストレスをためすぎる事は免疫力の低下につながります）
• 点滴で化学療法をする場合，静脈炎は薬剤の種類によって，皮膚潰瘍を起こす恐れがあります．点滴刺入部の違和感，痛み，赤み，腫れなどがあったら，すぐに看護師へお知らせください．
• 口腔や肛門を清潔に保つことが，粘膜障害を軽減することにつながります．口腔内は，水でのうがいでも十分に効果があります．肛門部はウォシュレットの使用や，肛門を優しく拭くようにしましょう．
• 骨髄抑制が出現した際には医療者から伝えますので，出血しやすい場合は，歯磨きや身体拭きをやさしく行うようにしましょう．また，うがい・手洗いによる感染予防や，ゆっくり身体を動くようにする転倒予防を，それまで以上に気をつけてやりましょう．
• 入院生活は運動量が低下しやすく，便秘傾向になりますので，適度な運動や腹部マッサージを心がけましょう．

（代表的な看護援助）

• 吐気が持続する場合には，医師の指示に従って制吐剤を使用していきます．また，食事内容や軟度の変更や，栄養士との面談を調整することができますので，遠慮なくおっしゃってください．
• 骨髄抑制によって感染症を起こしやすい時期は，食事にも十分な注意が必要です．原則的に病院食の摂取が望ましいですが，持ち込み食を希望される場合には，医師や看護師に相談してください．
• 口腔や肛門の粘膜障害による痛みが持続する場合は，医師に鎮痛剤を相談しますので，看護師にお知らせください．
• 多くの患者さんでは脱毛は点滴治療が全て終了して3ヶ月程度で元に戻ってきます．患者さんが希望される場合には，医療用かつらを紹介します．
• その他，身体症状が辛い場合には，日常生活の援助をしていきますので，看護師にお申し出下さい．
• 不安や心配については，一人で溜め込まずにお話いただき，一緒に考えさせてもらえればと思います．

２）入院治療中

（予測される出来事）

急性白血病の治療は，寬解状態（骨髄中の白血病細胞が5％以下で血液検査が正常となり，白血病による症状が消失した状態）を目標として行う寬解導入療法，寬解の深さを強めて再発を防ぐことを目標として行う地固め療法，体内の微量の白血病細胞を限りなく0個にすることを目標として行う強化・維持療法と，3段階で行っていきます．

急性前骨髄球性白血病の寬解導入療法は，初診時や治療中の白血球数によって，入院しながら内服治療単独，内服治療+点滴治療をおこないます．地固め療法は入院しながら点滴治療で，維持療法は外来通院しながら内服治療になります．

内服治療特有の副作用として，発熱や呼吸不全が起こることがあります．点滴治療の副作用としては，治療直後～1週間程度の副作用として，静脈炎，吐気・嘔吐，だるさが生じやすいです．また，発熱は治療後から2週間程度は起こることがあります．1週間～3週間程度では，粘膜障害（口内炎，肛門痛），白血球，赤血球，血小板が減少する骨髄抑制，脱毛などが起こります．身体症状が長引いて出現しているとき，「いつまで続くのか」と先行きが見えない不安を生じることや，「進行しているのでは」と心配されることがあるかもしれません．

骨髄の状態を定期的に把握するため，週に2～3回は採血検査をしていくことになります．

（対処法のアドバイス）

• 身体症状，副作用が出現した際は我慢せず，医師や看護師，薬剤師にお知らせ下さい．（我慢することも一つの対処法ですが，我慢してストレスをためすぎる事は免疫力の低下につながります）
• 点滴で化学療法をする場合，静脈炎は薬剤の種類によって，皮膚潰瘍を起こす恐れがあります．点滴刺入部の違和感，痛み，赤み，腫れなどがあったら，すぐに看護師へお知らせください．
• 口腔や肛門を清潔に保つことが，粘膜障害を軽減することにつながります．口腔内は，水でのうがいでも十分に効果があります．肛門部はウォシュレットの使用や，肛門を優しく拭くようにしましょう．
• 骨髄抑制が出現した際には医療者から伝えますので，出血しやすい場合は，歯磨きや身体拭きをやさしく行うようにしましょう．また，うがい・手洗いによる感染予防や，ゆっくり身体を動くようにする転倒予防を，それまで以上に気をつけてやりましょう．
• 入院生活は運動量が低下しやすく，便秘傾向になりますので，適度な運動や腹部マッサージを心がけましょう．

（代表的な看護援助）

• 吐気が持続する場合には，医師の指示に従って制吐剤を使用していきます．また，食事内容や軟度の変更や，栄養士との面談を調整することができますので，遠慮なくおっしゃってください．
• 骨髄抑制によって感染症を起こしやすい時期は，食事にも十分な注意が必要です．原則的に病院食の摂取が望ましいですが，持ち込み食を希望される場合には，医師や看護師に相談してください．
• 口腔や肛門の粘膜障害による痛みが持続する場合は，医師に鎮痛剤を相談しますので，看護師にお知らせください．
• 多くの患者さんでは脱毛は点滴治療が全て終了して3ヶ月程度で元に戻ってきます．患者さんが希望される場合には，医療用かつらを紹介します．
• その他，身体症状が辛い場合には，日常生活の援助をしていきますので，看護師にお申し出下さい．
• 不安や心配については，一人で溜め込まずにお話いただき，一緒に考えさせてもらえればと思います．

8-3．おわりに

患者さんには病気を抱えながらも，自分らしく生きる力が備わっています．看護師はその力を信じて，患者さん，ご家族がいきいきと過ごせるように，お手伝いしたいと思います．