肥満症に対する外科手術 肥満外科手術
はじめに 肥満は高血圧症・糖尿病・脂質異常症などの生活習慣病をはじめとして、数多くの疾患の危険因子です。現在、世界人口の約3割にあたる21億人あまりは過体重もしくは肥満とされ、2010年に肥満・過体重が原因で死亡した人の数は世界で340万人と推定されています。肥満は世界規模で取り組むべき問題となっています。
日本でも食生活やライフスタイルの欧米化に伴い、肥満人口は確実に増加傾向にあります。
肥満症治療の中心は、食事・運動・行動・薬物療法を柱とした内科的治療ですが、残念ながら約95%の方は長期的な体重減少を維持することは困難です。
現時点では『肥満外科手術』のみが、長期的な体重減少と肥満関連疾患の改善を図れることが証明されている唯一の方法となります。日本では年間250件程度しか行われておりませんが、現在では世界で年間57万件以上行われている一般的な手術です。
肥満症に合併する病気 肥満であるかどうかは体脂肪量によりますが、体脂肪量をはかる簡便な方法が無いため、指標としてBMI（Body Mass Index：身長(m)の二乗に対する体重(kg)の比）が世界的に広く用いられています。WHOでは、BMI30kg/m2以上を肥満と定義しています。一方、日本ではBMI25 kg/m2以上を肥満としています。
BMI計算式は次のとおりです。
BMI指数 ＝ 体重(kg) ÷ { 身長(m) × 身長(m) }
標準体重 ＝ { 身長(m) × 身長(m) } × ２２
肥満度の判定基準（日本肥満学会）は以下の通りです。
・１８．５未満 … 低体重 やせすぎ
・１８．５～２５未満 … 普通
・２５～３０未満 …肥満度（１度）
・３０～３５未満 …肥満度（２度）
・３５～４０未満 …肥満度（３度）
・４０以上 … 肥満度（４度）
です。
日本では、肥満に起因、関連する健康障害を有するか、そうした健康障害が予測される内臓脂肪が過剰に蓄積した場合で、減量治療を必要とする状態を『肥満症』と定義しています。肥満は疾患ではありませんが、肥満症は疾患であり、医学的に治療が必要となります。
肥満症の診断のフローチャートを示します。
肥満症診断のフローチャート（肥満症診断基準2011より引用）
肥満が原因となる健康障害は以下の通りです。
厚生労働省の平成26年「国民健康・栄養調査」によると、肥満者（BMI≧25 kg/m2）の割合は男性28.7％、女性21.3％でした。本邦のBMI30㎏/m2以上の肥満者の割合は3.5%（OECD Health Data 2012）、BMI35kg/m2以上の高度肥満者は0.5%程度と考えられています。アジア人は欧米人と比較して内臓脂肪蓄積型肥満が多く、より低い肥満度で肥満関連合併症を合併しやすいと言われています。
肥満外科手術の手術適応当院では日本肥満症治療学会のガイドライン（2013年版）の手術適応を採用しています。
手術適応
・年齢が18歳から65歳までの原発性（一次性）肥満
・内科的治療を受けるも十分な効果が得られず、次のいずれかの条件を満たすもの。
１） 減量が主目的の手術適応は、BMI35 kg/m2以上であること。
２） 併存疾患（糖尿病、高血圧、脂質異常症、肝機能障害、睡眠時無呼吸症候群な
ど）治療が主目的の手術（適応は、BMI32 kg/m2以上であること。
ただしこの適応での手術は臨床研究としてのものであり、厳格なインフォーム
ドコンセント、臨床登録および追跡調査などを必須とする。
保険診療による腹腔鏡下スリーブ状胃切除術の適応
・６か月以上の内科的治療によっても、十分な効果が得られないBMIが35 kg/m2以上の患者であって、糖尿病、高血圧症又は脂質異常症のうち１つ以上を合併していること。
肥満外科手術の術式現在日本では主に4種類（腹腔鏡下スリーブ状胃切除術、腹腔鏡下調節性胃バンディング術、腹腔鏡下ルーワイ胃バイパス術、腹腔鏡下スリーブバイパス術）の肥満外科手術が行われています。
当院では、原則として保険診療での腹腔鏡下スリーブ状胃切除術を行っています。
腹腔鏡下ルーワイ胃バイパス術や腹腔鏡下スリーブバイパス術などの保険外診療は、2016年4月現在行っておりませんが、どうしても必要な症例には当院倫理委員会審査を含め、1例毎に検討いたします。
腹腔鏡下スリーブ状胃切除術
特徴
・胃の大彎側を切除・摘出し、胃をバナナの様に細くします。
残胃の容量は100ml程度になります。
・食事の摂食量の制限による体重減少。
・日本で最も行われている手術です。
・2016年4月現在、唯一保険適応となっている手術です。
問題点
・比較的新しい術式で、長期成績が出ていません。
・バイパス系手術に比べ、糖尿病の改善率が低い。
・BMI 50kg/m2以上の超重症肥満症の方に対する減量効果が低い。
・バイパス系手術に比べ、リバウンドしやすい。
・術後に食道炎になりやすい。（食道裂孔ヘルニアや逆流性食道炎がある方は、逆流症状が強く出やすい。）
術後の栄養療法術後は、胃の容量が100ml程度に縮小するので、食べ方の工夫が必要です。減量効果を高め、栄養障害を起こさないために、栄養士とともにサポートしていきます。
詳細は、下記リンクをご参照ください。
⇒ 術後の栄養療法へのリンク
減量効果を維持するためには、長期にわたる術後の栄養指導・運動指導が大変重要となります。術後は患者さんを中心とした、外科医、内科医、栄養士などからなるチームで治療にあたります。
修正手術（revision surgery） > 肥満外科手術は効果の高い治療法ですが、体重減少や肥満関連疾患の改善効果が得られない場合もあります。腹腔鏡下スリーブ状胃切除術の糖尿病の改善効果は、小腸バイパス術を付加した術式よりも低く、食事摂取の状況ではリバウンドの可能性もあります。また、手術に伴う合併症として、薬物治療抵抗性の逆流性食道炎やスリーブ胃管の狭窄や捻じれによる食物の通過障害を来す可能性もあります。
初回手術の問題点を改善させる手術として、修正手術（revision surgery）があります。
バイパス系の手術も含め、様々な修正手術に対応しています。
当院の肥満外科手術への取り組み 当院では2010年7月より肥満外科手術を開始しました。2012年10月には先進医療施設として認定されました。2016年3月に日本肥満症治療学会より「患者さんが安心して肥満外科治療を受けられる肥満外科手術実施施設」に認定されました。
（2016年4月現在11施設。日本肥満症治療学会「肥満外科手術実施」施設のご案内）
肥満症を病気と位置付け、肥満症治療に習熟したチームで治療を行っています。
術後の経過は以下の通りです。概ね良好な経過を得ています。
腹腔鏡下スリーブ状胃切除術の手術承諾書のリンクは
⇒ 手術承諾書へのリンク
ご質問のある方は、治療担当医までご連絡ください。
治療担当医
責任者：
佐田尚宏（さた なおひろ）：主任教授
細谷好則（ほそや よしのり）：教授
齋藤心（さいとう しん）：講師
倉科憲太郎（くらしな けんたろう）：講師
春田英律（はるた ひでのり）：助教
宇井崇（うい たかし）：助教
松本志郎（まつもと しろう）：助教
安部望（あべ のぞむ）：大学院生
金丸理人（かなまる りひと）：大学院生
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