『WOC Nursing』2014年11月号＜適切なトリアージと処置に活かす足病変の診断とフットケアの実際＞より抜粋。
皮膚病変（胼胝，鶏眼，角化，足白癬）の診断とフットケアについて解説します。

加納智美
（名鉄病院 看護部 主任）

〈目次〉

はじめに

足病変は軽微な皮膚疾患より起因することが多く，その予防のためには，早期に発見して積極的な治療やケア（フットケア）を行うことが重要です。

皮膚の角層は水分保持に働くとともに，外界からの異物の侵入を防ぐ化学的・物理的なバリアを形成していますが，何らかの原因で破綻することで，とくに足病変に関しては，取り返しのつかない状態になってしまうことがあります。

そのような足病変を予防するために，白癬や角化症をどのように診断して，治療やケアを行うかが重要になります。

足白癬

足白癬の病因と診断

白癬の原因菌は皮膚糸状菌（白癬菌）で，寄生の部位によって，足白癬，爪白癬，頭部白癬（しらくも），股部白癬（いんきん）などがあり，ケラチンを栄養源としているため，皮膚の表皮角層で寄生します。足白癬は一般的に水虫と呼ばれ，白癬症患者の半数以上を占める最も多い病型で，日本では約2万5000人が罹患しているといわれています(1)。

白癬菌は接触感染であり，家庭内での白癬菌患者との生活や，入浴施設などでの接触が誘因になります。また白癬菌に接触したとしてもすぐに発病するわけではありません。おおよそ24時間以内に石けんで洗浄する，またタオルで拭くことでも白癬菌は消失します。大量の菌の付着や，足趾間への付着，高温多湿（とくに靴），外傷，不潔など，条件が重なることで発症します。

診断の確定は直接顕微鏡検査（直接鏡検）で，病変部から鱗屑，丘疹の角質部分などを採取し，KOH液で溶解し，顕微鏡で皮膚糸状菌を確認しますが，びらん部位はケラチンが欠損しているため，検出されない場合があり注意が必要です（図1）。

また，下記3つの疾患との鑑別も必要です。

• 汗疱（かんぽう）：手のひらや足底に小水疱ができる疾患
• 異汗性湿疹：汗疱の症状に加え，紅色小丘疹あるいは漿液（しょうえき）性丘疹をみせる
• 掌蹠膿疱症（しょうせきのうほうしょう）：手のひら・足底に対称性に小膿疱ができる慢性の皮膚疾患

足白癬の症状

足白癬は症状から，3つの病型に分類されています（表1）。

表1足白癬の臨床分類（文献1）を参考に作成）

足白癬の治療

治療の基本は抗菌薬の外用薬を塗布することです。

広範囲なケースや，角質増殖型の難治症例や爪白癬の場合は内服薬の適応となりますが，併用禁忌薬も多いため内服は難しいことが多いようです。

用法はクリーム剤，軟膏剤，液剤，ゲル剤などがありますが，最も使用されているのは使用感のよいクリーム剤です（表2）。趾間に外用薬を使用する場合は接触性皮膚炎を起こすことがあるので，発赤や滲出液などがないか観察します。

表2主な抗真菌外用薬

糖尿病患者では，易感染性や免疫力の低下により慢性化・重症化しやすく，治療意識も低いことや，神経障害により自覚症状に乏しく，視力障害なども加わって，放置されるケースが多く見受けられます。高血糖を基盤にした易感染性のため白癬を生じやすく，またいったん治癒しても再発しやすいので注意が必要です。

足白癬のフットケア

足白癬患者のフットケアは，治療効果を向上させるスキンケアと，他への接触感染の予防のための患者指導が重要です。

足白癬患者のフットケアは，治療効果を向上させるスキンケアと，他への接触感染の予防のための患者指導が重要です。

1）足浴後は，薬剤の浸透性が高まっているため，処方された軟膏を広範囲に塗布します。

2）毎日足をきれいに洗うように指導します。洗浄剤のコラージュ^®は，白癬菌に対して有効ですが，家庭にある石けんやボディソープでもよいでしょう。趾の間まできれいに洗い，悪化していないか確認しましょう。

3）履物は通気性の悪い，皮靴や安全靴は避けたいところです。通気性のよい靴下を着用し，毎日交換しましょう。

4）他への感染予防も大切です。足マットなどは個人用とし，使用後は乾燥させましょう。プールや公衆浴場などのバスマット，素足で触れる可能性のある床やスリッパなど共有するものは，その後の条件次第で再発する可能性があるため避けましょう。

5）処方された軟膏は塗りましょう。1日1回の場合は入浴後，数回の場合は朝靴下をはく前と帰宅後などがよいでしょう。

6）自己判断で治療を中断しないように，皮膚科の通院状況を確認しましょう。完治しても再発例が多いので，感染予防方法について指導しましょう。

靴下の着用は，白癬菌の拡散予防のために指導します。患者によっては通気性がよいという理由からサンダルなどを好むことがありますが，外傷を予防するために避けたほうがよいでしょう。

また，いわゆる「健康サンダル」は，足裏に当たる多数の突起物が刺激となり足裏の角化を促進し，白癬の悪化につながります。本人の生活背景などを考慮して適切な履物を選びます。

角化症

角化症といっても，遺伝性角化症，後天性角化症など多くの疾患があります。フットケアで多く携わる胼胝（いわゆる，たこ）や鶏眼（いわゆる，うおのめ）は，非炎症性角化症の1つです。

胼胝（たこ）

胼胝の病因と診断

一定の部位に長期間，間欠的に外力や摩擦など機械的刺激が加わることで胼胝は生じます。足の骨や解剖学的異常，歩行の異常，窮屈な靴など足の一定部位に荷重がかかることが誘因となりますが，「座り胼胝」や「ペンたこ」といわれるような日常生活で皮膚の角質層が肥厚した状態のものもあります。

体重のかかる第1・2趾，第5中足骨骨頭部の足底などに形成されやすく，さらに足趾の変形などにより発生部位が変わります。

胼胝の症状

外力や機械的刺激が加わる部位に淡黄色扁平の円形〜楕円形の隆起した角質増殖性局面が出てきます。軽いうちは淡黄色ですが，悪化することで胼胝の下に皮下出血を起こし，褐色ないし黒色を呈することもあります。さらに悪化すると皮膚が破綻し，足潰瘍の原因になります（図2）。

図2胼胝から潰瘍の発生機序（文献2）より一部改変）

足趾の変形（ハンマートゥ）があり，歩行によりストレスが繰り返され，潰瘍になる

胼胝の治療

骨や関節の異常がある場合，整形外科的な手術を行う場合もあります。また，あわせて靴やインソールなどで胼胝好発部位の加重を分散させることで予防することが可能です。

胼胝のフットケア

削る場合

足浴などの後に皮膚が浸軟したときに削ります。削る器具には，専用のコーンカッター，メス，グラインダーなどがあります（図3）。

図3フットケア器具の一部

C：さまざまな機種が発売されているが，高価なものが多い。回転数が大きいため早く削れる

削る部位は硬く黄色の皮膚ですが，胼胝の部分を濡れたガーゼやアルコール綿（アルコールの過敏症に注意）などで拭いてみると，胼胝の部分は黄色く見え境界がわかります。足を左手（利き手が右手の場合）で固定して，削る部分を伸展させ角度をつけます（図4）。足浴後は浸軟して削りやすいですが，削りすぎる危険性があるため，削る部位が小さい場合は，乾燥した状態で行うほうがよいでしょう。

図4皮膚キュレットとメスでの胼胝の削り方

足趾背部や趾間などは胼胝が削りにくいので，キュレットやニッパーメスなどを使用します。この場合，刃は感染の問題もあり，必ず交換しなければなりません。また，出血や出血痕がみられた場合，圧迫による皮下出血と考えられます（図5）。角化部の組織の損傷を伴っており，潰瘍形成や感染を引き起こす可能性があります。

足浴後，胼胝を少し削ったら古い皮下出血が認められた。潰瘍にならないように，中の出血塊を排出させる

点状出血の場合は疣贅（ゆうぜい）との鑑別が必要です。疣贅は，ヒト乳頭腫ウイルス（HPV）による感染が原因のため，削るなどの処置で触ることで広がる可能性があります。液体窒素による凍結療法や外科的切除の適応となるため，皮膚科に受診してもらうことが必要です。

胼胝を削ることは一次的な処置ですが，発生部位の摩擦や刺激，圧迫を軽減するため，足の環境を改善することが重要です。

軟膏の使用

胼胝が硬くならないよう，角質溶解剤などを塗布することで，進行を遅くすることができます。

図6スピール膏貼付にて

スピール膏貼付後。ずれて周囲の皮膚まで浸軟し，観察しにくい

鶏眼（うおのめ）

鶏眼の病因と診断

限局性の角質増殖（頂点が真皮側に位置する円錐形の角質増殖）で，硬い鶏眼は骨突起が著明な部位の足趾や足底に発生し，趾間などは柔らかい鶏眼ができます。角質を削り取ると境界明瞭で淡黄色の核が認められます。

鶏眼の症状

外観は胼胝とよく似ていますが，鶏眼は胼胝より境界が明瞭で，中心部は中に向かって くさび状に肥厚し，自発痛や圧痛を伴います。ときに嚢や水分が満たされたポケットが形成されている場合もあります。

糖尿病患者で神経障害がある場合，痛みがない場合もあります。

鶏眼の治療

いわゆる「芯」の部分を皮膚科専用の器具やメスの先端でくりぬくことで痛みは消失します。またレーザーによる治療を行う医療機関もありますが，どれも再発例がみられます。胼胝と同じく病変部の表面にかかる圧力や刺激を避けるために，足の環境を改善することが重要です。

鶏眼のフットケア

「芯」の部分を除去し，まずは痛みを取り除きます。皮膚キュレットは，足趾間にできたものにも先端の丸い刃の部分が当てやすいため便利です。先端部分（フレーザー）の細いグラインダーを使用して取ることもできます。

足趾にできるものは靴との摩擦が原因となっていることが多くあります。大きめの靴をはいていたりすると，歩行時に足が靴の中で動くことで摩擦が生じ，角質が肥厚して鶏眼の原因になります。とくに開帳足や外反母趾などの足変形のある患者には，足に合った靴やインソールの工夫などの対処が必要です。

足底角化症

足底角化症の病因と診断

生活習慣や老化に伴う足底の角化です。角質層内のセラミドや保湿因子が不足し，細胞内に水分が行きわたらず乾燥した状態です。肌のターンオーバーのサイクルも乱れています。高齢者になると皮膚の角質層の水分が減少し，乾燥して脆弱になります。また皮膚の弾力性が低下し皮下脂肪が減少することで，外的刺激に対する緩衝力も低下し，それによって角質の角化を起こしやすくなります。古い角質がはがれ落ちずに蓄積されていることも原因です。

糖尿病患者の場合は，糖尿病自律神経障害の1つである発汗異常により乾燥を起こしやすくなります。

また閉塞性動脈硬化症の患者では，血流障害により乾燥が認められることもあります。

また，健康サンダルなどは，いぼ状の突起の直接刺激が足裏に加わり，さらに歩行することで荷重が刺激となって，それらの外的刺激から足を守ろうとして角質が厚くなります。

足底角化症の症状

踵の角質が厚くなり，さらに硬くなっていき，厚くなった部分の乾燥が進み，悪化するとひび割れを起こします（図7）。

図7足裏角化症による亀裂

亀裂周囲の硬い角質が認められる。この状態で歩行しつづければ亀裂が悪化するため，硬い角質をグラインダーにて除去

足底角化症の治療

治療の基本は，外用薬を塗布し，保湿することです。

足底角化症のフットケア

足底の角化に対しては，かかと用やすりなどで削ります（図8）。皮膚の薄いところや小さい第5趾などに，このようなかかと用やすりを使用することは避けましょう。

図8かかとやすり（ビューティーフット^®／製品提供：ピーシャイン）

やすりの部分は使用により摩耗する。張り替えできるタイプは，患者ごとに交換する

保湿剤は尿素系やサリチル酸ワセリンが角質層に作用します。保湿剤を塗る場合は入浴（足浴）後が，角質に，より多くの水分が含まれるため効果的です。毎日塗るように指導します。保湿剤に関しては，市販されているものでも尿素やセラミドの配合された効果の高いものもあり，うまく取り入れていくとよいでしょう（表3）。

また，刺激が多くなるサンダルなどの履物をはいている場合は，靴下と靴をはく生活習慣の改善を指導しましょう。角質が細かく剥がれ落ちる鱗屑や，硬くなって起こる亀裂は，白癬菌が好む場所のため，感染予防に対する指導も必要です。

おわりに

患者さんの足をみていくと，多くの足病変予備軍に遭遇します。こんな小さな傷が，足の変形による角質の肥厚が放置されることで足病変に至っていることがわかります。

とくに糖尿病など足病変のハイリスク患者には，細心のスキンケアだけでなく，何らかのトラブルが発生したときの早期発見と治療が，下肢切断を回避するためにはとても重要になります。

セルフケア向上に向けた教育も重要ですが，患者さんが生活の中にその行動を組み入れていくことはとても簡単なことではありません。足を定期的にかつ何かあれば（それになかなか気づけないのですが）すぐ医療者に相談できるような指導と医療者側の体制が重要です。

［Profile］
加納智美（かのう　ともみ）
名鉄病院 看護部 主任
1990年4月〜2012年3月 前勤務先にて循環器科のクリティカルパス作成をきっかけに，透析サテライトとのASOの連携パス作成，フットケアを指導し，足病変再発率や下肢切断率の低下に尽力。2012年3月より名鉄病院 勤務。糖尿病センターにてフットケア外来を担当。看護部 主任，現在に至る。

*略歴は掲載時のものです。

P.14～「皮膚病変（胼胝，鶏眼，角化，足白癬）の診断とフットケア」